ГБУЗ АО «Областной центр крови»

ОБОСНОВАНИЕ ТРАНСФУЗИИ ДЛЯ НАЗНАЧЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ КОМПОНЕНТОВ КРОВИ.

1. ЭРИТРОЦИТСОДЕРЖАЩИЕ СРЕДЫ
Правило: уменьшение массы циркулирующего гемоглобина (Hb) на 50% сопровождается уменьшением доставки О2 на 27% .
Оптимальный уровень доставки О2 при гематокрите ниже нормы (N=35-36г/л), т.к. при увеличении Ht выше 32г/л - вязкость крови повышается => доставка О2 не увеличивается.
- В редких случаях пациенты нуждаются в коррекции анемии при целевых показателях гемоглобина выше 90-95г/л и гематокрита не менее 29%, т.к. снабжение кислородом, у находящегося в покое человека с нормальной концентрацией гемоглобина в 3-4 раза превышает метаболические потребности тканей.
- Решающим является уровень Нb <48г/л, т.к.при выраженном дефиците кислородоносителя, компенсации увеличением подачи О2 не произойдет.
1.1. Фенотипированная эритроцитная взвесь назначается в случаях планируемых повторных трансфузий эритроцитсодержащих компонентов перед первой трансфузией (для определения резус-фенотипа больного, а не фенотипа влитых донорских эритроцитов), с целью предупреждения аллоиммунизации.
1.2.Эритроцитная взвесь с ресуспендирующим раствором, фильтрованная:
1)гемолитическая б-нь новорожденных (по группе крови) – ребенку всегда О(I)!
если мать А(II), а ребенокАB(IV)-можно отмытые А(II) и О(I); если мать В(III), а ребенокАB(IV)-отмытые В(III)и О(I).
2) больным с посттрансфузионными фебрильными реакциями негемолитического типа;
3) при проведении заместительной терапии у лиц с отягощенным трансфузионным анамнезом;
4) больным с рефрактерностью к повторным переливаниям тромбоцитов;
5) больным с пароксизмальной ночной гемоглобинурией;

Рекомендуется профилактически:

6) больным, нуждающимся в повторных трансфузиях (эритроцитов и/или тромбоцитов), с целью предупреждения аллоимунизации;
7) новорожденным;
8) при проведении заместительной терапии у много рожавших женщин;
1.3. Эритроцитная взвесь, обедненная лейкоцитами и тромбоцитами, отмытая.
3.1. больным с тяжелой аллергией в анамнезе (для предупреждения реакции на белки плазмы);
3.2. отмытые эритроциты в случаях отсутствия возможности приготовления
1.4. Эритроцитная взвесь размороженная и отмытая
1) анафилактический шок в анамнезе (реакция сразу после начала трансфузии + отсутствие повышения температуры тела)
2) отсутствие или дефицит Эритроцитной взвеси с ресуспендирующим раствором, фильтрованной или Эритроцитной взвеси, обедненной лейкоцитами и тромбоцитами, отмытой требуемой группы крови и фенотипа, показания те же.

ПРИМЕЧАНИЯ:

«Проба на совместимость» – должна проводиться специалистами для выявления слабых агглютининогенов со слабо выраженной агглютинацией. Например: подгруппы крови (А1 и А2) клинического значения не имеют, за исключением реципиентов, имеющих экстраагглютинины а1и а2 у которых проба на совместимость будет подожительной, им переливают эритроциты О(I) группы крови, реципиентам А2Ва1 – переливают эритроциты В(III) ) группы крови.
«Биологическая проба» - под наркозом (а также у больных без сознания, находящихся на ИВЛ и на вазапрессорах) проводится обязательно с оценкой «пробы на выявление раннего гемолиза» (проба Бакстера).
«Индивидуальный подбор» необходим в случаях:
1. в анамнезе посттрансфузионные осложнения
2. ГБН – обязательно (!) с образцом крови матери
3. больным, имеющим аллоиммунные антитела
3.1 фебрильные реакции негемолитического типа(на гранулоциты донора),
3.2 некардиогенный отек легких(антитела к лейкоцитам),
3.3 неэффективность трансфузий
4. в анамнезе беременности с рождением детей с ГБН
5. неспецифическая агглютинация и невозможность определить группу крови.
Увеличение числа доноров для одного больного увеличивает риск возникновения ряда нежелательных иммунологических эффектов: замедленных гемотрансфузионных реакций, проявляющиеся лихорадкой с гемолизом внесосудистого характера, который не сопровождается повышением билирубина и гемоглобинурией, проявляется беспричинным снижением уровня гемоглобина и гематокрита и положительной прямой пробой Кумбса (или прямой антиглобулиновый тест); аллоиммунизацией по антигенам эритроцитов системы АВ0 и резус, антигенам лейкоцитов, HLA, антигенам тромбоцитов, HLР или другим антигенам с клиническими проявлениями в виде фебрильных негемолитических реакций, острого трансфузионного поражения легких, реакции «трансплантат - против хозяина» и других и требуют специального подбора трансфузионной среды. Возрастает риск заражения вирусными заболеваниями в период «серонегативного окна», т.к. эритроциты не подвергаются процедуре карантинизации и вирусинактивации.
Назначение одному больному адекватной дозы эритроцитов, но разделенной на две гемотрансфузии или более увеличивает риск появления аллоиммунных антител и возникновения посттрансфузионных осложнений, который возрастает с каждой последующей трансфузией. Правило: если есть необходимость в переливании эритроцитов – перелить всю рассчитанную дозу одномоментно.

СТАТИСТИКА И ФАКТЫ:

- гемотрансфузии в 4раза увеличивают риск метастазирования;
- выживаемость больных с удаленной опухолью с гемотрансфузией - 51%, без гемотрансфузии - 87%.
- зарегистрировано возникновение послеоперационных осложнений (в.т.ч. инфекционных) в 25-30% случаев

2. ТРОМБОКОНЦЕНТРАТЫ
Переливать немедленно при получении! Не хранить в холодильнике!!
1) Хранитсяс момента производства до клинического применения на тромбомешалках в термоинкубаторах 5 дней при t 20-24°С.
2) Допустимо переливание тромбоцитов О(I) группы реципиентам других групп крови по ургентной ситуации;
3) В плановом порядке подбор ТК по группе крови и резус-фактору. Переливание разногруппных по резус-принадлежности тромбоцитов должно сопровождаться введением анти-D иммуноглобулина.
2.1. Тромбоцитный концентрат из дозы крови производится для экстренной потребности ЛПУ при внезапно возникших ургентных ситуациях. Одна доза содержит не менее 60х109 клеток.
2.2. Тромбоцитный концентрат из дозы крови, фильтрованный производится для детских ЛПУ (детей массой тела менее 10-15кг). Одна доза содержит не менее 60х109 клеток, лейкофильтрованных.
2.3. Тромбоцитный концентрат, полученный автоматическим аферезом, фильтрованный (2-4 х1011) производится для плановой потребности ЛПУ, одна доза содержит не менее 200-400х109 клеток:
- при получении заявки до 12.00 текущего дня готовность тромбоконцентрата к 15.00 следующего дня;
- при получении заявки после 12.00 текущего дня готовность к 15.00 третьего дня. На основании Постановления правительства РФ №1230 от 31.12.2010г «Об утверждении привил и методов исследования и правила отбора образцов донорской крови, необходимых для применения и исполнения технического регламента о требованиях безопасности крови, ее продуктов, кровезамещающих растворов и технических средств, используемых в трансфузионно-инфузионной терапии» лабораторное исследование иммунологическими методами для определения маркеров гемотрансмиссивных инфекций проводится не ранее чем через 18 часов после отбора образцов крови.

Расчет эффективной дозы:

0,5-0,7х1011клеток (50-70х109/л) на 10 кг массы тела с увеличением на:
- 20% при инфекционных осложнениях;
- 40-60% при спленомегалии, химиотерапии;
- 60-80% при ДВС, массивной кровопотере, рефрактерности, аллоиммунизации.
Правила назначения тромбоцитов в клинической практике:
- при количестве тромбоцитов 5 – 20 х109 профилактически;
- при количестве тромбоцитов 21 – 50 х109 + клинические проявления + длительность кровотечения;
- 100 х109 при лекарственно-индуцированном дефекте или дисфункции тромбоцитов, или планируемая большая нейрохирургическая операция.
Оценка эффективности:
1) Клинический ответ (прекращение кровоточивости, отсутствие новых геморрагических подсыпаний).
2) Прирост количества тромбоцитов через 1час. Если прирост менее чем на 5х109/л – регистрируется в истории болезни резистентность тромбоцитов.
3) Через 24часа сохранение более 50% прироста.
4) Уменьшение времени длительности кровотечения.
Не переливать при:
1) Идиопатическая пурпура (б-нь Верлгофа)
2) Б-нь Мошковиц – преходящие неврологические нарушения + тромбоцитопения
3) Гепарининдуцированная тромбоцитопения потребления (лечится только переливанием плазмы свежезамороженной).
4) Посттрансфузионная пурпура – у много рожавших женщин после переливания компонентов крови резкое снижение тромбоцитов - через 7дней самовосстановление.

ПРИМЕЧАНИЯ:

- Препарат «Весаноид» - снижает потребность в трансфузиях тромбоцитов.
- На микроциркуляцию и сохранение в кровотоке активных тромбоцитов благоприятно влияет комплексное применение трентала и курантила
3. ЛЕЙКОКОНЦЕНТРАТЫ
Гранулоцитов менее 0.5х109/л + неконтролируемая антибиотикотерапией генерализованная инфекция (сепсис, лихорадка 24-48 часов), миелоидная гипоплазия.
4. СВЕЖЕЗАМОРОЖЕННАЯ ПЛАЗМА, КАРАНТИНИЗОВАННАЯ (СЗП)
Правило 1: при массивной кровопотере и не компенсации гемодинамики солевыми и коллоидными растворами в первую очередь перелить СЗП, а во вторую – эритроциты!
Правило 2: оптимальное систолическое на дооперационном этапе АД 90 мм.рт.ст., т.к. сохраняется перфузия органов и не увеличивается кровопотеря при продолжающемся кровотечении.
Правило 3: при продолжающемся кровотечении после операции (по дренажам, после родоразрешения) вместо эритроцитов перелить СЗП для восполнения факторов свертывания и нормализации гемостаза 1-1,5 л, если не останавливается – еще 0,5л (если придется пойти на повторную операцию, то она будет производиться при нормализующемся гемостазе).
Применение объемных трансфузий СЗП при ДВС
- ДВС сопровождает «тканевый распад» при больших объемных оперативных вмешательствах, «Краш» синдроме, любой шок всегда сопровождается ДВС. А также склонность к ДВС у больных пожилого возраста, с ИБС, при инфаркте, при ТЭЛА, с иммунокомплексными васкулитами и врожденным дефицитом антитромбина.
- При остром ДВС количество одноразовой дозы 2л одно-, двух- или даже трехкратно до 6л(!). Критерии контроля: снижение времени свертывания, снижение протромбина, увеличение фибриногена.
- При Нb 40 г/л после массивной кровопотери, но остановленном кровотечении и ИВЛ эритроциты в объеме не долее 1-2х доз (лучше гемодилюция и ИВЛ, чем вновь проявившееся тромбирование - ДВС)
- Для адекватного назначения корректора свертывающей системы свежезамороженной плазмы необходимо исследование АЧТВ и МНО;

ТРАНСФУЗИИ В НЕОНАТОЛОГИИ.

Целевые показатели гемоглобина в зависимости от возраста (норма):
Hb 170-190г/л у доношенных новорожденных
Hb 190 г/л 1я неделя;
Hb 110 г/л 6-9я неделя;
Hb до 70-80 г/л в 1-3 мес., при стабильной клинической ситуации не требует трансфузионного лечения при отсутствии клинических признаков анемии.
Ht выше 40% - необходим при проведении оперативного вмешательства у новорожденных с тяжелой сердечно-легочной патологией;
Ht выше 30% - у новорожденных с умеренно выраженной сердечно-легочной патологией;
Ht не менее 25% - необходим для проведения небольших плановых операций у стабильных новорожденных

Показания к трансфузии:

1. Замещение ятрогенной кровопотери (взятие проб крови для лабораторных анализов) - потеря  7 мл крови у 1000г новорожденного = 10% кровопотере.
2. Респираторный дистресс-синдром – гематрансфузия увеличивает сердечный выброс, улучшает перфузию, а также (нет имеет доказательства!) перелитые эр-ты со «взрослым» гемоглобином заменяют фетальные эритроциты.
3. Приступы апноэ – донорские эритроциты улучшают кровоснабжение ЦНС (дыхательного центра), снижают частоту приступов апноэ.
4. Задержка прироста веса – при гематокрите (Нt) менее 30% и гемоглобине (Hb) менее100г/л + симптомы дистресса, для снижения нагрузки на сердце, снижения потребления кислорода и скорости метаболизма.

Малообъемные трансфузии:
- 10 мл/кг массы тела – обеспечивает подъем гематокрита на 8.6%, Hb на 20 г/л.
- 15 мл/кг - более эффективная доза с безопасной (контролируемой!) скоростью введения 5мл/кг в 1час. Скорость может повышаться только при кровотечении.
5-7 дневных сроков заготовки эритроциты (профилактика повышенного переливания калия хранимой крови) обосновано назначение в случаях обменных и массивных трансфузий и необоснованно для малообъемных: необходимое количество эритроцитов легко может быть получено от одного донора разделением одной дозы на малые при сроке хранения до 42 дней.
Обменные трансфузии (однообъемные заменяют до 75% циркулирующих эритроцитов, двухобъемные 90%) – за одну процедуру(1-4часа) обменивается 180мл крови на 1кг веса, порциями по10-20 мл (у недоношенных маловесных по2-5мл). Расчет объема от исходного объема крови ребенка 80-100 мл/кг у доношенных, 100-110 мл /кг у недоношенных. Рекомендованная трансфузионная среда – цельная кровь, обедненная лейкоцитами (лейкофильтрованная) или отмытые эритроциты.

Показания для обменных трансфузий:
1. ГБН
2. Респираторный дистресс-синдром
3. ДВС
4. Сепсис, инфекции новорожденных(сифилис, ЦМВ, корь, токсоплазмоз)
5. Наследственные аномалии эритроцитов
6. Вытеснение связанного билирубина из альбумина конкурентами (салицилаты, Вит К)

Подбор компонентов крови по системе АВО
для переливания детям до 4 месяцев жизни.
(из приказа МЗ РФ от 25 ноября 2002г. № 363)

МАТЬ

ребенок

Переливаемая среда

Цельная консервированная донорская кровь

Эритроцитная масса или взвесь

Плазма свежезамороженная

О(I)

О(I)

О(I)

О(I)

любая

А(II)

А(II)

А(II)

А(II), О(I)

А(II) АВ(IV)

В(III)

В(III)

В(III)

В(III), О(I)

В(III) АВ(IV)

АВ(IV)

А(II)

А(II)

А(II), О(I)

А(II) АВ(IV)

АВ(IV)

В(III)

В(III)

В(III), О(I)

В(III) АВ(IV)

АВ(IV)

АВ(IV)

АВ(IV)

любая

АВ(IV)

О(I)

А(II)

О(I)

О(I)

А(II) АВ(IV)

О(I)

В(III)

О(I)

О(I)

В(III) АВ(IV)

А(II)

В(III)

-

О(I)

В(III) АВ(IV)

В(III)

А(II)

-

О(I)

А(II) АВ(IV)

А(II)

АВ(IV)

-

А(II), О(I)

АВ(IV)

В(III)

АВ(IV)

-

В(III), О(I)

АВ(IV)

А(II)

О(I)

О(I)

О(I)

любая

В(III)

О(I)

О(I)

О(I)

любая

А2В (IV) и наличии экстрагглютининов – отмытые эритроциты В(III), О(I);
А2β и наличии экстрагглютининов – отмытые эритроциты О(I);
Если имеются трудности в определении группы крови в системе АВ0 у реципиента (при неспецифической агглютинации), то следует переливать эритроциты 0(I), совместимые с сывороткой новорожденного и матери. При отсутствии матери переливают эритроциты 0(I), совместимые с сывороткой ребенка – направление на индивидуальный подбор в иммунологическую лабораторию + пробирки с образцами крови ребенка и матери.
Составлено на основании:
1. Приказ Министерства здравоохранения РФ № 363 от 25.11.2002г «Инструкция по применению компонентов крови».
2. ГОСТ Р 53470-2009 «Руководство по применению компонентов донорской крови» от 9.12.2009г №628-ст.
3. «Техническое руководство» Американской ассоциации банков крови и Европейской школы трансфузионной медицины.
4. «Руководство по приготовлению, использованию и обеспечению качества компонентов крови» Европейский комитет (частичное соглашение) по переливанию крови 2010г.
5. Обеспечить переливание крови и ее компонентов только по жизненным показаниям (приказ Министерства здравоохранения Астраханской области №250 «Об усилении мер профилактики гемотрансфузионного пути передачи ВИЧ инфекции и других инфекционных заболеваний» от 11.06.2008г)


( 0 Голосов )